مدیرعامل سازمان بیمه خدمات درمانی:

بیمه‌های تکمیلی و مازاد در سال 1389 اجرایی می‌شود

شاره: سازمان بیمه خدمات درمانی با 4200 نفر پرسنل، حدود 160 نمایندگی، 285 شعبه، 31 اداره کل استانی و 42 هزار مؤسسه پزشکی طرف قرارداد، امر خدمت‌رسانی به حدود 33 میلیون‌نفر بیمه شده را برعهده دارد.

واقعی کردن سرانه نيازمند تأمین منابع جدید یا تجمیع منابع موجود است. البته دغدغه استفاده بهینه از منابع نیز هیچگاه نباید فراموش شود. به اعتقاد مديرعامل سازمان بيمه خدمات درماني در کشور ما منابع پراکنده بوده و تنها حدود 25 درصد آن در اختیار بیمه‌ها است. وی ضمن بيان اين مطالب، اجرای برنامه بیمه ایرانیان را از جهت‌گیری‌های اصلی دولت در بحث عدالت‌محوری عنوان مي‌كند و آن را تکلیفی می‌داند که دولت طبق قانون بیمه همگانی برعهده دارد. رییس هیأت مدیره سازمان يادشده، امکان ارایه غیرحضوری دفترچه بیمه خدمات درمانی را نیز از جمله فعالیت‌های این سازمان در امر خدمت‌رسانی به متقاضیان بیمه ذکر می‌کند.

مطلب پیش‌رو، گفت‌وگویی با دکتر محمدسعید کارآموز، رییس هیأت مدیره و مدیرعامل سازمان بیمه خدمات درمانی است که از نظرتان می‌گذرد.

 ابتدا اشاره‌ای به مهم‌ترین اقدام‌های سازمان بیمه خدمات درمانی طی سال‌های اجرای برنامه‌ چهارم توسعه داشته باشید؟

از مهم‌ترین احکامی که در قانون برنامه چهارم توسعه بر آن تأکید شده بود، اجرایی شدن نظام ارجاع و پزشک خانواده در سطح کشور و دیگری، برخورداری روستاییان از خدمات بیمه درمان مشابه اقشار شهری است. می‌توان گفت که در مورد دوم، یعنی برخوردار شدن روستاییان از خدمات بیمه، این امر تحقق يافت و در حال حاضر تمام جمعیت روستایی از بسته خدمات مشابه اقشار شهری برخوردار هستند و برای نخستین مرتبه جمعیتی بیش از 5500 پزشک و 2500 ماما امر خدمت‌رسانی به جمعیت روستایی را در سطح یک (خدمات پزشکی عمومی)، برعهده دارند.

در ارتباط با بحث نظام ارجاع و پزشک خانواده هم این توفیق حاصل شده است که 22 میلیون و 700 هزار نفر از جمعیت کشور که همان جمعیت روستایی و شهرهای زیر 20 هزار نفر هستند، در این نظام استقرار یافته‌اند و از خدمات بهره‌مند می‌شوند. برای گسترش این طرح به شهرها نیز در حال برنامه‌ریزی هستیم تا توسط وزارتخانه‌هاي رفاه و تأمين اجتماعي و بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، حداقل بخشی از این کار در سال‌جاری انجام پذیرد.

 چگونه و با اتخاذ چه روشی به تعداد جمعیت روستایی که عنوان کردید، دست یافتید؟

در شروع طرح، روند ثبت‌نام و صدور بیمه‌نامه برعهده کسانی قرار گرفت که به‌طور کامل با جمعیت روستایی آشنا بودند. ما از بهورزهایی که سال‌ها در روستاها مشغول خدمت بودند، درخواست کردیم وظیفه ثبت‌نام روستاییان متقاضی دفترچه بیمه را برعهده بگیرند. اين عده افراد و خانوارها را در قالب فرم‌هایی که به آنها داده بودیم، معرفی کردند و ما دفترچه بيمه را صادر کردیم. تحویل دفترچه هم توسط بهورزها به جمعیت هدف صورت گرفت. البته به این اکتفا نکردیم و به‌صورت تصادفی، اين موضوع را كنترل كرديم که آیا جمعیتی که برای آنها دفترچه صادر شده است، هم‌اکنون ساکن روستا هستند یا خیر، درصد خطای مشاهده شده، درصد بالایی نبود (افرادی بودند که زمان توزیع دفترچه ساکن روستا بودند و سپس مهاجرت کرده بودند). کنترل‌ها نشان داد که حدود 90 درصد موارد صحت دارد و افراد ساکن روستا بودند. جمعیتی که هم‌اکنون تحت پوشش طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع هستند، از سازمان دفترچه بیمه دریافت کرده‌اند و در سیستم سازمان می‌توانیم نام و محل سکونت آنها را که در کدام روستا ساکن هستند، ارایه کنیم.

 آيا تعهداتی هم وجود دارد که طی چهار سال و نیم گذشته برعهده سازمان بیمه خدمات درمانی بوده اما موفق به اجرایی کردن آن نشده است؟

موردی که نتوانستیم به آن عمل کنیم و ناکامی سازمان بیمه خدمات درمانی در اجرای برنامه چهارم توسعه بوده، موضوع پرداخت از جیب مردم است که قرار بوده سهم مردم از هزینه‌های سلامت حداکثر از 30 درصد افزایش نیابد که متأسفانه این اتفاق نیفتاد و این رقم کاهش پیدا نکرد. البته در این ارتباط بحث‌های متعددی وجود دارد. همانطور که اطلاع دارید، چند سازمان بیمه‌گر در کشور هستند که به مردم بیمه خدمات درماني ارایه می‌کنند؛ سازمان ما به عنوان بزرگ‌ترین سازمانی که خدمات بیمه درمان را به جمعیتی حدود 33 میلیون نفر ارایه می‌کند، سازمان بیمه تأمین اجتماعی که علاوه بر بیمه درمان، بیمه‌های اجتماعی مانند ازکارافتادگی، بازنشستگی و بازماندگان را ارایه می‌دهد، بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح و بیمه‌های کمیته امداد امام خمینی (ره). تمام این سازمان‌ها ارایه‌کننده بیمه خدمات درماني هستند. برای این سازمان حق بیمه به‌عنوان درآمد محسوب می‌شود و تعرفه‌های پزشکی به‌ منزله هزینه‌ها و مصارف آنها خواهد بود. اگر تعادل بین درآمد و هزینه‌های سازمان‌های بیمه‌گر به هم بخورد، آنها توان ایفای تعهدات خود را نخواهند داشت. تا سال 1383 یک مرجع در کشور وجود داشت که تعرفه و سرانه را برای صنف پزشکی تعیین می‌کرد. از این سال (1383) به بعد سازمان نظام پزشکی مخیر شد با تصمیم مجمع تشخیص مصلحت نظام برای این صنف تعرفه تعیین کند و از آنجا که درآمد سازمان ما برای پوشش تعرفه پایین‌تر که همان تعرفه دولتی است، تعیین می‌شد، این تعرفه خصوصی پس از اینکه برعهده سازمان نظام پزشکی گذاشته شد، از تعرفه دولتی فاصله زيادي گرفت و افزايش يافت و سهم پرداخت از جیب مردم بيشتر شد. در حقیقت دو تعرفه تعیین شد؛ یکی، تعرفه دولتی که دولت برای بخش دولتی تعیین می‌کرد و درآمد سازمان ما را برای پوشش این تعرفه تنظیم کرده بودند و دیگری، تعرفه خصوصی (با فاصله بسیار زیاد از تعرفه دولتی) که توسط سازمان نظام پزشکی تعیین می‌شد.

از آنجا که درآمد ما پاسخگوي هزينه‌ها نبود و نمی‌توانستیم تعرفه يادشده را پوشش دهیم، این مابه‌التفاوت برعهده مردم گذاشته شد. هم‌اکنون در تمام خدمات پزشکی حدود 48 درصد، پرداخت از جیب مردم و 52 درصد تعهدات سازمان بیمه است؛ یعنی حدود 18 درصد تا تحقق هدف برنامه چهارم توسعه که تعيین 30 درصد پرداخت از جیب مردم است، فاصله داریم. برای این منظور پیشنهادهایی ارایه کرده‌ایم از جمله اینکه درآمد سازمان بیمه خدمات درمانی به‌نحوی تنظیم شود که بتواند تعرفه خصوصی را پوشش دهد یا اینکه مرجع واحدی برای تعیین تعرفه (هم دولتی و هم خصوصی) معین شود تا یک تعرفه مشخص در کشور در تعهد بیمه‌ها باشد.

 منابعی که از محل طرح هدفمندکردن یارانه‌ها به سازمان بیمه خدمات درمانی اختصاص می‌یابد در چه بخش‌هایی هزینه می‌شود؟ آيا می‌توان از این محل، موضوع پرداخت از جیب مردم را حل کرد؟

ما در این زمینه پیشنهادهای خود را ارایه داده‌ایم اما هنوز مصوب نشده است. تصمیم‌گیرنده هیأت وزیران است. پیشنهادها حول دو محور هستند؛ یکی، کاهش پرداخت از جیب مردم و اینکه درصد تعهد خود را نسبت به خدمات موجود افزایش دهیم و دیگر اینکه، این منابع صرف گسترش و توسعه بسته‌های خدماتی يا داروهایی شود که مصرف یا هزینه بیشتری دارند و خانواده‌ها در پرداخت آن ناتوان هستند. این برنامه‌ها تدوین شده است و در وزارت رفاه و تأمین اجتماعی مورد بحث و بررسی قرار گرفت. باید منتظر باشیم تا این برنامه‌ها تصویب شود و بدانیم چه میزان از منابع هدفمندکردن سهم بیمه درمان می‌شود. طبق پیش‌بینی با تصویب درخواست‌های ما،‌ پرداخت‌ از جیب مردم از 30 درصد به 10 تا 15 درصد کاهش پیدا می‌کند.

 واگذاری کارها به بخش خصوصی و واقعی کردن سرانه و تعرفه هم از برنامه‌های مهمی بوده که سازمان بیمه خدمات درمانی طی سال‌های گذشته پی‌گیری کرده است، در این ارتباط به چه نتایجی دست یافته‌اید؟

یکی از مواردی که با همت مدیران گذشته سازمان به درستی بنیان گذاشته شده، واگذاری امور به بخش خصوصی است. در این سال‌ها توسعه دسترسی به خدمات در سازمان از طریق کارگزاری‌ها و نمایندگی‌ها انجام گرفته و از گسترش فضاهای مربوط به خود سازمان جلوگیری شده است. امروز سازمان بیمه خدمات درمانی حدود 160 نمایندگی در سطح کشور دارد که بخش خصوصی هستند. در خود سازمان هم بسیاری از اموری را که تصور می‌کردیم، قابل واگذاری است، واگذار کردیم. در این کار تنها به امور پشتیبانی اکتفا نشده است و وارد امور فنی هم شدیم؛ حتی فعالیت‌های قابل واگذاری در مجموعه سازمان را به شکل پایلوت در برخی از استان‌ها اجرایی کردیم و آن را تعميم داديم و تصمیم گرفتیم این امور در سطح کشور از طریق بخش خصوصی انجام شود. معتقديم نمایندگی‌ها هم مانند شعب که واحدهای متعلق به سازمان بیمه هستند، مي‌توانند تمام خدمات ما را برعهده بگيرند. در حال حاضر این نمایندگی‌ها خدمات بیمه‌گری ارایه می‌کنند. در تلاش هستیم که خدمات آنها با خدمات شعب یکسان شود. این کار بسیار سختی بوده زیرا تاکنون چنین تجربه‌ای دركشور وجود نداشته است.

در ارتباط با واقعی شدن سرانه، نيازمند منابع هستیم که به اعتقاد ما هدفمندکردن یارانه‌ها این فرصت تاریخی را برای کشور ایجاد کرده است و امیدواریم مسؤولان از این فرصت استفاده بهینه را ببرند و شرایطی را فراهم کنند که فرمایشات رهبر معظم انقلاب اسلامی محقق شود. معتقدم با محتواترین عبارتی که درباره بحث بیمه درمان عنوان شده، فرمایش ایشان است که فرموده‌‌اند: «ما می‌خواهیم اگر کسی در خانواده‌ای مریض شد آن خانواده بیش از رنج مریض‌داری رنج دیگری نداشته باشند». به عبارتی، بیمه باید از این کارآمدی و کفایت برخوردار باشد تا با حق سرانه‌هایی که در زمان سلامت از مردم می‌گیرد، وقتي که بیمار می‌شوند دیگر دغدغه‌ مالی نداشته باشند و با دفترچه بيمه بتوانند خدمات لازم را دریافت کنند.

این امر نیازمند تأمین منابع جدید یا تجمیع منابع موجود است. البته دغدغه استفاده بهینه از منابع نیز هیچگاه نباید فراموش شود. این منابع اکنون در کشور پراکنده است. حدود 20 تا 25 درصد از منابعی که در بازار سلامت مصرف می‌شود در اختیار بیمه‌ها قرار دارد. این در حالی است که نزدیک به کل جمعیت کشور تحت پوشش بیمه هستند و تنها 5 تا 10 درصد از جمعیت، تحت پوشش نیستند. نکته دیگری که باید در بحث مدیریت بهینه منابع موجود مورد توجه قرار گیرد، تهیه و تدوین استاندارد خدمات پزشکی است تا امکان نظارت بر عملکرد افرادی که خدمات پزشکی را تولید و عرضه می‌کنند، فراهم شود.

مورد دیگر، اینکه باید بتوانیم قیمت تمام شده خدمات پزشکی را محاسبه کنیم. این کار تاکنون در کشور انجام نشده است. سازمان‌های بیمه‌گر، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان نظام پزشکی باید به مدل‌هایی دست یابند تا براساس آن بتوانند قیمت تمام شده و واقعی خدمات را محاسبه کنند و تعرفه‌گذاری و خرید خدمات صورت گیرد.

 در حال حاضر این سازمان در صندوق‌هاي خود چه تعدادی از جمعيت كشور را تحت پوشش خدمات بیمه درمانی قرار داده است؟

حدود 33 میلیون نفر تحت پوشش هستند که از این تعداد 22 میلیون و 700 هزار نفر تحت پوشش صندوق روستاییان، حدو 6 میلیون و 500 هزار نفر تحت پوشش صندوق کارکنان دولت، حدود 2 میلیون نفر تحت پوشش صندوق سایر اقشار و حدود 5/1 میلیون نفر تحت پوشش صندوق خویش‌فرمایان قرار دارند.

 درگذشته عنوان مي‌شد كه صندوق بيمه خويش‌فرمايان، بيمارترين صندوق سازمان بيمه خدمات درماني است؛ آيا اين مشكل هنوز هم به‌قوت خود باقي است؟

خیر، با طرحی که از سال گذشته توسط دولت تصویب شد و اجرایی کردیم، برنامه بیمه ایرانیان جایگزین دو برنامه بیمه خویش‌فرمایان قدیم که دفترچه‌ای بود و همچنین بستری شهری که از طريق کارت انجام می‌گرفت، شد. این برنامه بر مبنای جهت‌گیری اصلی دولت که عدالت‌محوری است، شکل گرفت. تا پیش از اجرای این برنامه، افرادی که در عضویت صندوق بیمه خویش‌فرمایان بودند، در ازای دریافت دفترچه باید کل حق سرانه را فارغ از اینکه توان پرداخت داشتند یا نه، پرداخت می‌کردند و افرادی هم که می‌خواستند از برنامه بیمه بستری شهری استفاده کنند، جدای از اینکه قدرت پرداخت داشتند یا خیر، یک ریال نمی‌پرداختند و کارت دریافت می‌کردند.

این برنامه براي مشاركت مردم به این شکل طراحی شد که 50 درصد حق سرانه توسط دولت پرداخت شود و 50 درصد مابقی را بیمه شده بپردازد اما اگر فردي امكان پرداخت نداشت، با تأييد يك مرجع قانوني (كميته امداد امام خميني«ره») 50 درصد مربوط به بيمه شده را هم دولت برعهده مي‌گيرد وحق سرانه او را مي‌پردازد.

بی‌عدالتی دیگری که وجود داشت این بود که حدود 8 میلیون نفر از برنامه بستری شهری استفاده می‌کردند در حالی که از خدمات سرپایی محروم بودند؛ یعنی بیمه‌نامه‌ای در اختیار داشتند که خدماتش ناقص بود. در حال حاضر هیچ بیمه‌نامه‌ای در کشور تعریف نشده که تنها خدمات بستری ارایه کند. مشارکت مالی مردم براساس توان آنها و مصرفشان هم بر مبنای نیاز آنهاست.

امروز دولت بعد از 14 سال از تأسیس سازمان بیمه خدمات درمانی می‌تواند ادعا کند تکلیفی را که براساس ماده 4 قانون بیمه همگانی برعهده‌ او بوده که طی مدت 5 سال با اولویت نیازمندان و روستاییان تمام آحاد جامعه تحت پوشش بیمه درمان قرار بگیرند، با حذف موانع مالی، ادا کرده است و این امکان فراهم شده تا با اجرای بیمه درمان ایرانیان، برنامه قانون بیمه همگانی در کشور اجرا شود.

 در سال گذشته (1387)هزینه سالانه سازمان بیمه خدمات درمانی چه میزان بوده است؟

در مجموع یک هزار و 478 میلیارد تومان بوده که به تفکیک 466 میلیارد تومان هزینه به کارکنان دولت، 128 میلیارد تومان به بیمه خویش‌فرمایان، 643 میلیارد تومان به هزينه روستاییان، 125 میلیارد تومان به بیمه سایر اقشار و 116 میلیارد تومان به بیمه بستری شهری اختصاص داشته است. درآمد سازمان نیز طی این سال یک هزار و 376 میلیارد تومان بوده که بخشی از آن به‌رغم تلاش‌های صورت گرفته، وصول نشده است.

 برای رفع هم‌پوشانی‌های بین صندوق‌های سازمان و همچنین سایر سازمان‌های بیمه‌گر چه اقدام‌هايي انجام داده‌اید؟

براساس اطلاعات بانک اطلاعات ایرانیان، نزدیک به 9 میلیون نفر بیش از یک دفترچه بیمه دارند.  این هم‌پوشانی‌ها بین سازمان بیمه خدمات درمانی با سایر سازمان‌های بیمه‌گر یا بین صندوق‌های خود سازمان بوده است؛ یعنی افرادی از دو صندوق سازمان بیمه خدمات درمانی دو دفترچه گرفته‌اند. با اقدام‌های اصلاحی که انجام شد این مسأله تا حدودی کاهش پیدا کرد. یکی از اين اقدام‌ها حذف بیمه بستری شهری بعد از بیمه ایرانیان بود که حدود 8 میلیون نفر حذف شدند و دوم اصلاحاتی بود که در صندوق بیمه روستایی انجام شد. با اجراي اين برنامه‌ها هم‌پوشانی در سازمان بیمه خدمات درمانی حدود یک میلیون نفر کاهش پیدا کرد.

در این ارتباط اصولی را به شورای عالی بیمه پیشنهاد داده‌ایم تا مبنايي برای رفع هم‌پوشانی‌ها باشد. برای مثال، اگر فردی در صندوق به‌عنوان فرد تبعی و در سازمان دیگر به‌عنوان فرد اصلی دفترچه گرفته باشد، پیشنهاد کردیم آنجا که به‌عنوان فرد اصلی است، ملاک عمل قرار گیرد یا اگر سازمانی برای او بیمه اجتماعی منظور کرده است و از صندوق دیگر بیمه درمان دارد، بیمه اجتماعی او ملاک قرار گیرد زیرا این بیمه شامل درمان هم می‌شود. در کنار این، یک سری ضوابط هم پیشنهاد شد تا کمک کند هم‌پوشانی‌های بین صندوق‌ها رفع شود.

همانطور که گفتم رفع نارضایتی مردم از پرداخت حق بیمه مستلزم دو راهبرد است، تجمیع و اضافه شدن منابع و تعریف استانداردها. اگر منابع اضافه شود، سهم مردم کاهش پیدا می‌کند البته به شرطی که تعرفه‌های پزشکی به اندازه رشد منابع افزایش نیابد، تعهدات ما افزایش می‌یابد. در بحث خدمات تلاش می‌کنیم که امکان ارایه خدمت به صورت غيرحضوري در واحدهاي اجرايي فراهم شود كه در مورد دفترچه بيمه اين امر فراهم شده و هم اكنون می‌توان در کل کشور به‌صورت تلفنی دفترچه بيمه دریافت کرد. برای مؤسسه‌های درمانی نیز همکاران ما در تلاش هستند که امکان عقد قرارداد را به‌صورت اینترنتی در کشور فراهم کنند.

این فعالیت‌ها مستلزم همکاری و تعاملات بیشتر با مؤسسه‌های درمانی است تا بتوانیم برای مردم امکاناتی را فراهم کنیم که برای دریافت خدمات، حق انتخاب داشته باشند و خدمات مورد نياز خود را به صورت حضوري یا غیرحضوری در منزل، محل کار خود و... دریافت کنند.

اگر اجازه بدهید در اینجا به چند اقدام دیگر سازمان نیز اشاره کنم. سازمان با حذف بیمه بستری شهری و حذف جمعیتی که عامل هم‌پوشانی و غیرشفاف بودن اطلاعات بود، بیمه ایرانیان را جایگزین کرد و جمعیت بسیاری (بیش از 5/1 میلیون نفر) تاکنون این بیمه‌نامه را خریداری کرده‌اند. پیش‌بینی ما این است که این رقم تا پایان سال به 2 میلیون نفر برسد. نکته مهمی که در این بحث وجود دارد، آن است که در سال گذشته برای هر فرد خویش‌فرما که دفترچه بیمه خویش‌فرما را خریداری کرده بود، ماهیانه حدود 31 هزار تومان هزینه بیمه پرداخت کردیم و 7 هزار تومان از او دریافت کردیم. در سال‌جاری پیش‌بینی ما این است که حدود 21 هزار تومان ماهیانه هزینه ‌شود زیرا تعداد افراد افزایش پیدا کرده است. این فرصت کم‌نظیري است که در اختیار افرادی گذاشته شده که فاقد هرگونه پوشش بیمه درمان هستند.

یکی دیگر از کارهایی که در سازمان بیمه خدمات درمانی انجام گرفته، بحث ورود به عرصه بیمه‌های تکمیلی و مازاد است. دستورالعمل این کار تهیه شده و به تصویب هیأت مدیره رسیده است و در دو اداره ستادی سازمان در حال فراهم کردن زیرساخت‌ها و شرایط آن هستيم تا بتوانیم در سال 1389 این طرح را اجرایی کنیم.