 |
||
|
روند اجرای طرح پزشک خانواده از ابتدا تا کنون |
||
|
اشاره: از ديدگاه سازمان جهاني بهداشت (WHO)
پزشك خانواده مركز تلاشهاي جهاني براي بهبود كيفيت خدمات، کاهش هزينه، اثربخشي و
برقراری برابري در سيستمهاي مراقبتهاي سلامتي به شمار ميرود و تا سال 1997، 56
كشور برنامه پزشك خانواده را برقرار كرده بودند. کشور انگلستان يکی از پيشگامان
برنامه پزشک خانواده است و در اجرای اين برنامه حدود 70 سال سابقه دارد. اين برنامه
در انگليس شامل يك سيستم ملي مراقبتهاي سطوح دوم و سوم بوده با اين ويژگی که
مراقبتهاي سطح اول را به بخش خصوصي واگذار کرده است. درصد پزشكان شاغل در سيستم
مراقبتهاي اوليه،50 درصد و درصد فارغالتحصيلان جديدي كه وارد اين زمینه ميشوند،
26 درصد است. در اين سيستم دانشجويان پزشكي پس از دبيرستان وارد يك دوره 5 ساله
میشوند و سپس12 ماه دوره انترني را ميگذرانند و پس از آن مجاز به كار يا انتخاب
تخصص ميشوند.
در ايران استقرار شبكههاي بهداشتي و درماني در شهرستانهاي كشور، در سال 1363 و بهدنبال انتشار نتيجه تحقيقات مشترك وزارت بهداري وقت و سازمان جهاني بهداشت (در فاصله سالهاي 1354 تا 1357) و تصويب مجلس شوراي اسلامي آغاز شد كه اين اقدام، مهمترین گام در راه ايجاد و ارتقاي نظام سلامت در كشور بود. اصول اساسي كه در شبكه یادشده مدنظر قرار گرفت، عبارت بود از: عدالت اجتماعي، مشاركت مردمي، هماهنگي بينبخشي و فناوری مناسب. در طراحي شبكههاي بهداشتي و درماني با ديدي وسيع و همهجانبه هدف آن بود که اين برنامه روستا و شهر را در بربگيرد و در آن تكليف همه واحدهاي عرضهكننده خدمات بهداشتي و درماني در تمام سطوح پيشبيني شده بود اما در زمان اجرا، به سبب تأثير برخي عوامل، شبكههاي بهداشتي و درماني بهطور عمده در روستاها و كمتر از آن، در شهرها توسعه يافت و در عمل، بيمارستانها از روند گسترش شبكههاي بهداشتي و درماني پيروي نكردند. پزشك خانواده و نظام ارجاع با توجه به سابقه 70 ساله برنامه پزشك خانواده در بسياري از كشورها، يكي از مهمترین و مؤثرترين روشهاي افزايش دسترسي و بهرهمندي عادلانه آحاد مردم از خدمات سلامت، برنامه پزشك خانواده است. اين برنامه علاوه بر تأمین خدمات مورد نياز مردم، امكان سوء استفاده از نيازهاي سلامت مردم توسط ارايهدهندگان خدمات سلامت را كم و محدود ميكند. پزشك خانواده در ديدگاه مراجع علمی يك فرد با توانایي همهجانبه (Generalist) محسوب ميشود. اين تخصص بر سه محور دانش، نگرش و فرآیند ارایه خدمت، استوار است. دانش و نگرش موردنياز براي تصدي اين موقعيت همانند ساير تخصصها براساس حيطه مهارتهاي موردنياز تعريف ميشود اما فرآیند ارایه خدمات او متمايز از ساير گروههاي تخصصی بوده و بهشدت مبتني بر ارتباط با مردم بهمنظور ارزيابي ميزان بهرهمندي از خدمات، تلاش براي ايجاد عدالت در برخورداري از امكانات سلامت، تلاش براي پاسخ به نيازهاي جامعه بدون توجه به وضعيت مالي، اقتصادي، جنسيت، نژاد و ساير شرایط است. او وظيفه دارد محيط زندگي گروههاي هدف را مورد ارزيابي قرار دهد و براساس اولويتها اقدام به تلاش براي كاهش عوامل مخاطرهآميز سلامت کند. پزشک خانواده مسؤول هماهنگي و هدايت تيم ارایهدهنده خدمات سلامت (اعم از خدمات بهداشتي و درماني) در منطقه تحت پوشش خود بوده و پس از ارجاع فرد به سطوح تخصصي، مسؤوليت پيگيري سرنوشت وي به عهده پزشك و تيم سلامت است. بنابراين، يكي از مهمترین وظايف پزشك خانواده، ارايه خدمات و مراقبتهاي اوليه بهداشتي است كه بدون ارايه اين خدمات، نميتوان از اصطلاح پزشك خانواده براي ارايه صرف خدمات درماني استفاده كرد. تمام خدمات سلامت در برنامه پزشك خانواده به جمعيت تحت پوشش به شكلی فعال ارايه ميشود. نظام ارايه خدمات سلامت شامل ارايه تمام خدمات پيشگيري، درماني و توانبخشي مورد تأیید وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي میشود كه در نظام سلامت و در سه سطح اول، خدمات پایه سلامت و فعالیتهای ارتقای سلامت و... سطح دوم شامل خدمات تخصصی و توانبخشی و... و سطح سوم شامل خدمات فوقتخصصی و... میشود. هدف از اجرای اين برنامه دستیابی به مناسبترين شيوه ارایه خدمات سلامت با قابليت دسترسي و اثربخشي حداکثر و با استفاده بهینه از منابع در دسترس است بهصورتي كه بالاترین سطح سلامت جسمي، رواني و اجتماعي براي افراد فراهم شود و در آن پزشكان مناسبترين پاسخ را به نيازها و تقاضاهاي مردم براساس رعايت اصل احترام به آنان و ارزشها و اعتقاداتشان بدهند. مباني و اصول اساسي اجراي پزشك خانواده مشتمل برتوجه به برقراری عدالت، همكاري بين بخشي، مشاركت مردمي و استفاده از فناوری مناسب است. همچنين بهمنظور كنترل هزينههاي ناشي از خدمات تكراري، افزايش پاسخگويي به بيمار، امكان پيگيري خدمات ارايهشده به بيمار، تشكيل پرونده سلامتي براي آحاد جامعه و افزايش امكان كنترل كيفيت خدمات و ايجاد انضباط مالي، حركت بيمار در سطوح سهگانه نظام ارايه خدمات به شكل هدايت شده و با محوريت پزشك خانواده انجام ميشود. الزامهای قانونی اصلاح نظام سلامت بسياري از نظامهاي سلامت ضرورت تحول را دريافتهاند و هريك به نوعي به اصلاح نظام سلامت اقدام کردهاند. از این رو، اصلاح نظام سلامت از برنامه سوم توسعه در سرلوحه سياستها و برنامههاي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قرار گرقت، گرچه قبل از آن نيز سوابقي از اصلاحات به چشم ميخورد؛ از قبيل اصل 44 قانون اساسي، قانون تشکيل هیأتهاي امنا، اصلاح نظامهاي اداري کشور از جمله نظام سلامت، در قالب خصوصيسازي در تصوير كلان برنامههاي پنجساله اول و دوم توسعه اقتصادي، اجتماعي و فرهنگي كشور و تشكيل ماده 46/14 براي واگذاري خدمات دانشگاههاي علوم پزشكي به بخشهاي غيردولتي، تأکید بر خصوصيسازي در برنامه سوم توسعه اقتصادي، اجتماعي و فرهنگي و شكلگيري ماده 192 كه براساس آن به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي اجازه داده شد برای ارتقاي كارآيي و مشاركت كاركنان و مردم در مورد امكانات بهداشتي و درماني خود با رعايت ضوابطي اقدام به واگذاري يا خريد خدمت کند. همچنين، بر اساس ماده 88 قانون تنظيم بخشي از مقررات مالي دولت، دستگاهها مجاز به استفاده از خريد خدمت يا مشاركت بخش غيردولتي يا واگذاري مديريتي شدند. رويكرد برنامه چهارم، حمايتهاي اجتماعي، مطرح شدن بيمههاي سلامتنگر و استراتژيهاي كاهش مشاركت هزينهاي بيماران و توزيع عادلانه مشاركت مصرفكنندگان بوده که مشتمل بر موارد زير است: - ماده 89 قانون برنامه چهارم توسعه اقتصادي، اجتماعي و فرهنگي جمهوری اسلامی ایران، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي را مكلف ساخته است كه از راه سطحبندي خدمات، دسترسي مردم به خدمات بهداشتي و درماني را منطقي و عادلانه سازد. - تصويب ماده 91 قانون برنامه چهارم توسعه اقتصادي، اجتماعي و فرهنگي بر استقرار بيمه سلامت با محوريت پزشك خانواده و نظام ارجاع تأکید دارد. همچنين پيگيری مجلس شوراي اسلامي بهويژه كميسيون بهداشت و درمان (با همكاري سازمان مديريت و برنامهريزي کشور وقت)، در تبصره 14 قانون بودجه سال 1384، سازمان بيمه خدمات درماني موظف شد تا با صدور دفترچه بيمه خدمات درماني براي تمام ساكنان مناطق روستايي و شهرهاي زير 20 هزار نفر، امكان بهرهمندي از خدمات سلامت را فراهم آورد. وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي بر آن شد تا ضمن اجراي مفاد قانون، نسبت به تكميل و تجهيز شبكه بهداشتي و درماني كشور مبتني بر نظام ارجاع و پزشك خانواده در اين قالب عمل کند. در سال 1385، مطابق بند «الف» تبصره 15 قانون بودجه، وزارت رفاه و تأمین اجتماعي مكلف شد تا براساس ماده 91 قانون برنامه چهارم توسعه، تمام روستایيان و اهالي شهرهاي با جمعيت كمتر از بيست هزار نفر را كه تحت پوشش هيچ نوع بيمه خدمات درماني نیستند، بهطور رايگان و از طريق سازمان بيمه خدمات درماني، تحت پوشش خدمات درماني قرار دهد. اين موضوع در بند «ذ» تبصره 14 قانون بودجه سال 1386 كل كشور استمرار يافت. برپايه مفاد بند 37 ماده واحده قانون بودجه سال 1388 كل كشور، مقرر شد تا براي اجرايي کردن بيمه پايه سلامت با اولويت ارايه خدمات سطوح اول و دوم، اقدامهای استقرار پزشك خانواده و تكميل نظام ارجاع در روستاها و شهرهاي زير يكصد هزار نفر تا پايان سال و با استفاده از امكانات بخش غيردولتي انجام شود. در اين خصوص، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي موظف شد تا بهگونهاي برنامهريزي کند كه حداقل 40 درصد اعتبارات هزينهاي فصل بهداشت و سلامت و برنامه بيمه رايگان روستایيان براي ارايه خدمات سطح اول هزينه شود. اقدامهای اجرايي در اصلاح نظام سلامت از اواخر سال 1381، گروهی از تمام سازمانهاي بيمهگر و کارشناسان بخشهاي مختلف دخيل در سلامت، تشکيل شد و پس از مطالعه جامع درخصوص نظامهاي مختلف سلامت در دنيا و الگوبرداري از نظامهاي سلامت در بعضي از اين کشورها از جمله کانادا و انگلستان، اقدام به تشکيل تيم اجرايي اصلاح نظام سلامت کردند. از اقدامهای اجرايي اين تيم طراحي دورههاي آموزشي بهمنظور بسترسازي بهخصوص در زمينه تربيت نيروي انساني موردنياز بود. در همين ارتباط دورههاي آموزشي در هفت دوره توسط کارشناسان برجسته در زمينه اصلاح نظامهاي سلامت تشکيل شد و همچنين، با هماهنگي سازمانهاي بيمهگر چهار استان بهعنوان نقاط پايلوت در استقرار سيستم جديد سلامت مبتني بر پزشک خانواده تعيين شدند. با وجود توافق جمعي مسؤولان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، سازمان مديريت و برنامهريزي کشور وقت و سازمانهاي بيمهگر، گام عملي براي اجراي برنامههاي مدون اصلاحات در استانهاي (شهرستانهاي) پايلوت برداشته نشد اما بهرغم اين چالش، دو روزنه اميد بخش پديد آمد: يکي، تصميم هیأت دولت براي بازسازي نظام سلامت بم و ديگري، تصميم مجلس شوراي اسلامي درباره اختصاص منابع مالي کافي براي بيمه روستاييان و صدور دفترچه بيمه خدمات درماني. در جريان بازسازي نظام سلامت بم، برنامههاي اصلاحات نظام سلامت در شهرستان بم به بوته آزمون گذارده شد. هنوز از استقرار برنامه در شهرستان بم نگذشته بود که فرصت ديگري در اختيار نظام سلامت کشور گذاشته شد و مجلس، اعتباري براي بيمه رايگان درمان روستاييان در سال 1384 در اختيار سازمان بيمه خدمات درماني قرار داد .
تصميم مجلس فرصتي مناسب بود تا الگوي اصلاح نظام سلامت در بخش روستايي
کشور با منابع مالي مصوب و همکاري سازمان بيمه خدمات درماني به اجرا
درآيد و اثربخشي برنامههاي اصلاح نظام سلامت را در تغيير تأمین مالي،
نظام پرداخت، تعهد خدمات اساسي و پايه، کاهش هزينههاي غيرضروری،
تأمین دسترسي همه مردم به خدمات پايه، عادلانه كردن سهم مردم در پرداخت
هزينههاي سلامت و برقراري نظامي درست و پاسخگو براي پايش، ارزشيابي و
سنجش رضايت نشان دهد.
يكي از موارد پيشبيني شده در قانون برنامه چهارم توسعه اقتصادي، اجتماعي و فرهنگي جمهوری اسلامی ایران (بهمنظور افزايش اثربخشي نظام ارايه خدمات سلامت در كشور) تقويت و توسعه نظام بيمه خدمات درماني روستايي بود. ماده 91 قانون برنامه چهارم توسعه تصريح دارد كه تا پايان برنامه چهارم توسعه، شوراي عالي بيمه خدمات درماني تمهيدات لازم را برای استقرار بيمه سلامت با محوريت پزشك خانواده و نظام ارجاع، فراهم کند. اهداف برنامه بيمه روستايي مبتني بر پزشك خانواده و نظام ارجاع با رويکرد ايجاد نظام ارجاع در كشور، افزايش پاسخگويي در بازار سلامت، افزايش دسترسي مردم به خدمات سلامت، كاهش هزينههاي غيرضروري در بازار سلامت، افزايش پوشش خدمات سلامت، افزايش سطح سلامتي و توزيع عادلانه سطح سلامت در جامعه است. بهمنظور اجراي اين ماده قانوني، پس از اقدام مجلس هفتم در تصويب اعتبار لازم براي اجراي برنامه بيمه روستاييان، عشاير و مردم ساكن در نقاط شهري با جمعيت كمتراز 20 هزار نفر در قانون بودجه سال 1384، مسؤولان دو وزارتخانه بهداشت، درمان و آموزش پزشكي و رفاه و تأمین اجتماعي تصميم گرفتند تا از اين موقعيت برای ايجاد يك فرصت بهمنظور اجراي توأم برنامه بيمه روستايي و پزشك خانواده استفاده كنند. اين برنامه از ابتداي سال 1384، در مناطق روستايي و شهرهاي با جمعيت كمتر از 20 هزار نفر در حال اجراست. با چنين نظام همهجانبهاي طي مدتي كوتاه، تغييرات قابل ملاحظهای در شاخصهاي سلامت ايجاد شده است. برخي از اين دستاوردها عبارتاند از: بهبود اميد به زندگي از 7/46 به 6/72 سال، كاهش نرخ رشد جمعيت از حدود 9/3 درصد به 2/1 درصد، كاهش درصد مرگ كودكان زير پنج سال ناشي از بيماريهاي اسهالي و عفونتهاي تنفسي، افزايش پوشش ايمنسازي براي بيماريهاي پيشگيري شونده با واكسن براي همه واكسنها به بالاتر از 90 و 95 درصد، بهبود نسبت پزشك به جمعيت، ارتقای نسبت تخت، تجهيزات تصويربرداري پزشكي و آزمايشگاههاي تشخيص طبي، كاهش ميزان مرگ مادران و بسياري تغييرات ديگر. بهرغم اين پيشرفتها توفيق در مهار بيماريهاي واگيردار كشنده، افــزايش عمر، تغيير الگوي بيماريها، شهرنشيني و گاه بلاهاي طبيعی يا حوادث ساخته بشر، در كنــار مقولههايي تأثيرگذار مانند اقتصاد بازار، خصوصيسازي و بهروز شدن مداوم فناوريهاي تشخيص و درمان، بهطور تقریبی در همه دنيا نظامهاي سلامت را با چالشهايی جدید روبهرو ساخته است. با وجود تنوع نظامهاي سلامت، تنگناهايي كه اين نظامها با آن روبهرو هستند، مشترك است: سهم بخش سلامت از توليد كشور آن اندازه نيست كه انتظارات موجود از بخش را برآورد، آنچه بهعنوان سهم بخش مدنظر قرار ميگيرد با كارآيي كامل مصرف نميشود، منابعي كه در اختيار بخش قرار ميگيرد عادلانه توزيع نميشود؛ به سبب پایین بودن كيفيت، خدمات، پاسخگوي نياز يا تأمینكننده رضايت مردم نيست و... روش اجراي برنامه پزشک خانواده براساس اطلاعات رسیده از وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، اجراي اين برنامه نيازمند طراحي در بخشهاي مختلف بود. اين طراحي در شش مرحله تقسيمبندي شد که مشتمل بر فاز مطالعاتي، بررسي تجارب ساير كشورها، انجام مطالعات علمي در چهار استان پايلوت كشور، تعيين پراکندگي جغرافيايي واحدهاي ارایهدهنده خدمات سرپايي سلامت، تعيين هزينه تمام شده يک واحد خدمات سلامت، زمان سنجي خدمات سطح اول سلامت و تعيين نيروي انساني موردنياز مبتني برآن، تعيين ويژگيهاي فيزيکي، منابع انساني و غيرانساني بيمارستانهاي کشور، تهيه بستههاي خدمت و تهيه راهنماهای بالینی براي تعدادي بيماري شايع در سطح اول و دوم خدمات سلامت بود. فاز آمادهسازي اقدامهای اجرايي، شامل برگزاري جلسههای متعدد كارشناسي با سازمان بيمه خدمات درماني براي ايجاد تفاهم در مورد دستورالعملهاي اجرايي و شيوه قرارداد فيمابين، راهاندازي و تجهيز ستاد ملي بهبر (بسيج همگاني بيمه روستايي) در سطح ملي و سطوح دانشگاهي و شهرستاني وزارت بهداشت، تشكيل كميتههاي فني، آموزشي، اطلاعرساني، هماهنگيهاي تخصصي و صنفي (نظام پزشكي، نظام پرستاري و نظام مامايي)، نظارتي و امور مجلس در ستاد ملي بهبر و تشکيل ساختار مشابه در سطوح دانشگاهي و شهرستاني و استقرار تمام نمايندگان معاونتهاي مختلف وزارت بهداشت و نماينده سازمان بيمه خدمات درماني در ستاد ملي بهبر است. در فاز سوم، مراكز بهداشت شهرستانها با ادارههای كل بيمه خدمات درماني استانها قرارداد منعقد کردند(اين اقدام هر سال تكرار ميشود). همچنين تعيين تكليف شيوه ارایه خدمات دارويي، آزمايشگاهي و راديولوژي در تمام مراكز ارایه خدمت و عقد قرارداد با پزشكان و ماماها بهمنظور ارایه خدمت در این مرحله صورت گرفت. فاز استقرار تيم پزشک خانواده تا نيمه اول سال 1386 با استقرار حدود 83 درصد پزشكان خانواده و 98 درصد ماماهای عقد قرارداد شده، در مراكز بهداشتي و درماني روستايي انجام شد. در فاز آموزش پزشک خانواده، به هماهنگي براي اجراي برنامه پزشک خانواده، برگزاري کارگاههاي توجيهي براي پزشکان خانواده تازه وارد، طراحي دورههاي آموزشي پودماني و آموزش از راه دور و دورههاي تخصصي براي پزشکان واجد شرايط پرداخته شد. در فاز بعد تحت عنوان پايش عملكرد پزشك خانواده، طراحي بستههاي خدمت در سطح تمام ادارههای معاونت سلامت وزارت بهداشت به انجام رسيد. آخرين فاز با بازنگري در استانداردها و نحوه استمرار برنامه، ضمن تنظيم تفاهمنامههاي جديد در سالهاي 1385 و 1386 بين وزارت بهداشت و وزارت رفاه، شکل گرفت. نتايج كوتاهمدت اجراي برنامه برنامه پزشک خانواده با توجه به اهداف افزايش پاسخگويي مشتمل بر ايجاد نظام ارجاع، افزايش دسترسي، همچنين ارتقای سطح سلامت بارويكرد افزايش ميزان دسترسي محرومان به خدمات سلامت، افزايش پوشش خدمات سلامت و ارتقای شاخصهای تندرستی و مشارکت مالی مناسب، منطقی شدن و كاهش هزينههای سلامت، روند اجرايي خود را طي کرد. مهمترین رويكردهاي بخش سلامت در برنامه چهارم عبارت بودند از: اصلاح ساختار و تقويت نظام بيمه درماني كشور، اصلاح ساختار ، تشكيلات و وظايف وزارت بهداشت، اصلاح نظام دارويي، برقراري نظام ارجاع، ساماندهي شبكه اورژانس كشور، اجراي سطحبندي خدمات درمان، كنترل و ريشهكني بيماريهاي واگير، ارتقاي امنيت غذا و تغذيه وتقويت توسعه همكاريهاي بين بخشي. برخی مسایل برنامه شامل کمبود اطلاعرسانی عمومی، وجود متولیهای متعدد، منابع ناکافی، کمبود زيرساختهای مناسب برای اجرا، نظام پرداخت سنتی، کمبود تجربه و زيرساخت علمی و عملياتی مناسب قبلی در کشور از قبيل پايلوتهای ناتمام و ناقص، کامل نبودن زنجيره ارجاع، طراحی ديرهنگام برنامه در سطوح بالاتر و وجود صندوقهای بيمهای مختلف با سياستهای متفاوت، است. مردم روستايي، عشايري و ساكنان شهرهاي زير 20 هزار نفر، طرف قرارداد بيمه با نظام شبكه بهداشت و درمان در كل كشور، دريافتكننده خدمات پزشکي عمومي، خدمات مامايي، خدمات دارويي، خدمات آزمايشگاهي، خدمات راديولوژي، تزريقات و پانسمان و بسياري از خدمات سرپايي سطح اول در كنار خدمات مراقبتهاي اوليه بهداشتي و پيشگيري از مراکز بهداشتي و درماني نزديك به محل سکونت خود هستند و در صورت نياز به خدمات تخصصي نيز اين خدمات را از تمام مراکز تخصصي و فوقتخصصي طرف قرارداد خدمات سطوح یک و 2 دريافت ميكنند. پوشش جمعيت - جمعيت داراي دفترچه بيمه روستايي در سال 1385 رقم 18417014 نفر بود و در نيمه اول سال 1386 به 19833824 نفر رسيد. به عبارت ديگر، در سال 1385 حدود 3/74 درصد از جمعيت، تحت پوشش برنامه قرار گرفتند و در نيمه اول سال 1386 این رقم به 6/79 درصد جمعيت رسيد. افزايش دسترسي - براي دسترسي تمام جمعيت تحت پوشش روستايي و شهرهاي كم جمعيت طرف قرارداد براساس ضابطه يك پزشك به ازاي هر 4 هزار نفر (بهطور متوسط) تعيين شده است كه باتوجه به اين ضابطه و شرايط واقعي، به 6644 پزشك نياز است كه در نيمه اول سال 1386 تعداد 5492 پزشك مشغول خدمت در مراكز بهداشتي و درماني مجري برنامه بودند (7/82 درصد). - از 5492 پزشك موجود، تعداد 2450 نفر از بین پزشكان رسمي، پيماني، طرحي يا پيامآور (6/44 درصد) و بقيه (3042 نفر يا 4/55 درصد) از بخش خصوصي هستند. دامنه تغيير درصد پزشكان رسمي، پيماني، طرحي و پيامآور از 33/8 درصد در بابل تا صددرصد در شاهرود متفاوت است. - متوسط تعداد پزشك خانواده موجود به ازاي هر مركز بهداشتي و درماني مجري برنامه براي سال 1385 در كل كشور 64/1 پزشك بود و در نيمه اول سال 1386 به 53/1 پزشك رسيد. دامنه تغيير اين عدد براي نيمه سال 1386 بين 05/1 پزشك در چهارمحال و بختياري تا 48/2 پزشك در بابل متفاوت است. - براساس ضابطه وجود يك ماما به ازاي حدود هر 8 هزار نفر جمعيت تحت پوشش و با توجه به شرايط واقعي، به 4636 ماما نياز است كه در نيمه اول سال 1386 تعداد 4546 نفر تأمین شدهاند (1/98 درصد). - با افزايش تعداد پزشك خانواده و در دسترس بودن وي براي تمام ساعات شبانهروز، تعداد مراجعه مردم به پزشك روند افزايشي داشته است. مراجعه كل جمعيت تحت پوشش از 23/1 بار در سال 1385 به 38/1 بار در سال 1386 (براساس برآورد 6 ماهه اول سال) افزايش يافته است. اين ارقام به ازاي جمعيت داراي دفترچه بيمه روستايي به ترتيب 65/1 و 75/1 بار است. وضعيت عملكردي برنامه - به دليل الزام برنامه براي بيتوته پزشك خانواده در نوبت شب و افزايش دسترسي مردم بهويژه در موارد اورژانس، شبكههاي بهداشتي و درماني براي تأمین فضاي فيزيكي تلاش كردهاند به طوري كه در نيمه اول سال 1386 حدود 2/68 درصد مراكز بهداشتي و درماني مجري برنامه، مكاني را براي بيتوته پزشك داشتهاند. - در مورد برخي از مراكز بهداشتي و درماني، به دليل بعد مسافت بين محل استقرار مراكز مجري برنامه و نزديكترين شهرستان، امكان تردد براي ماما مشكل يا غيرممكن بود، شبكههاي بهداشتي ودرماني بهمنظور رفع اين مشكل، اقدام به تأمین فضايي براي بيتوته ماما كردهاند. اين موضوع براي استفاده از خدمات پاراكلينيكي بهترتيب 10 و 11 درصد خدمات پزشكي در سال 1385 و نيمه اول سال 1386 بوده است. - در سال 1383 كه برنامه پزشك خانواده اجرا نشده بود، تعداد موارد دهگردشي پزشكان شاغل در مراكز بهداشتي و درماني روستايي از خانههاي بهداشت و روستاهاي تابع حدود 200 هزار مورد گزارش شده است. با آغاز برنامه پزشك خانواده و الزام براي دهگردشي پزشك و گروه وي از روستاهاي تابع از نيمه سال 1384، اين رقم براي سال 1385 به بيش از 650 هزار مورد رسيد و در برآورد براي سال 1386 (براساس اقدام نيمه اول سال) به بيش از 679 هزار مورد افزايش يافت. وجود پزشك و گروه وي در روستاهاي دور افتاده، میزان دسترسي به خدمات را براي مردم ارتقا ميدهد. مقايسه وضعيت کيفي ارایه خدمات درماني به روستاييان در سطح اول نسبت به قبل از اجرای برنامه پزشك خانواده و بيمه روستايي بنا بر گزارش وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مقايسه وضعيت کيفي ارایه خدمات درماني به روستاييان در سطح اول نسبت به قبل از اجرای برنامه پزشك خانواده و بيمه روستايي بيانکننده آن است كه قبل از اجراي برنامه، ارایه خدمات بهداشتي و درماني تنها در ساعتهای محدود روز و در برخي مراکز دورافتاده تنها چند ساعت در هفته بود در حالي كه بعد از اجراي برنامه در سطح گسترده با تکميل پرونده سلامت و با دريافت فرانشيز 10 درصد تعرفه دولتي ارایه خدمات بهداشتي و درماني پزشک خانواده صورت گرفت. همچنين استقرار يک پزشک به ازاي هر 4 هزار نفر جمعيت بيمه شده، انجام دهگردشي توسط پزشک خانواده (2 بار در هفته به هر خانه بهداشت تحت پوشش) و استقرار 24 ساعته پزشک خانواده در اکثر مراکز مجري، اجرايي شد. در خصوص خدمات دارويي نيز قبل از اجراي برنامه، ارایه خدمات دارويي و بهداشتي تنها در مورد تعداد محدودي از اقلام دارويي وجود داشت و ارایه خدمات دارويي تخصصي تنها از طريق کلينيکهاي تخصصي بخش دولتي و بهصورت محدود انجام میگرفت. در حالي كه بعد از اجراي برنامه، ارایه تمام خدمات دارويي درخواستي پزشک خانواده در داروخانه مرکز پاسخ داده و خدمات دارويي تخصصي توسط متخصص و فوقتخصص نيز در تمام مراکز طرف قرارداد، ارایه ميشود. خدمات مامايي و پرستاري قبل از اجراي برنامه محدود به ارایه خدمات محدود مامايي توسط واحد بهداشت خانواده يا ساير نيروها ميشد. بعد از اجراي برنامه با جذب ماما و ارایه خدمات مامايي و ... به بيمهشدگان، انجام دهگردشي توسط ماما همراه پزشك بهمنظورکنترل بيماريهاي زنان و مادران باردار و ارایه خدمات دارويي، تزريقات و پانسمان تكميل شد. خدمات آزمايشگاه و راديولوژي قبل از اجراي برنامه تنها در محدوده ارایه خدمات آزمايشگاهي ابتدايي در برخي مراکز داراي آزمايشگاه بود و فقدان خدمات راديولوژي به چشم ميخورد. بعد از اجراي برنامه ارایه خدمات آزمايشگاهي در اکثر مراکز بهداشتي و درماني مجري برنامه شكل گرفت و ارایه خدمات راديولوژي در برخي از مراکز بهداشتي و درماني و ارجاع به مرکز معين در ساير مراکز فاقد راديولوژي نيز صورت گرفت. وضعيت اعتباري برنامه و عملكرد آن - براساس اعتبارات بهداشت روستايي سال 1385 از بودجه عمومي (رديف 30316000) و برمبناي تخصيص صددرصد اين اعتبار در تمام دانشگاهها و دانشكدههاي علوم پزشكي كشور، سرانه هر روستايي تحت پوشش 14420 تومان در متوسط كشوري بود. اين رقم براي سال 1386، 16270 تومان بوده است. - براساس درنظرگرفتن اعتبار هر مركز بهداشتي و درماني روستايي فعال بعلاوه يك چهارم اعتبار خانههاي بهداشت تحت پوشش آن بهعنوان كل اعتبار تعيينشده براي هر مركز بهداشتي و درماني روستايي و بر مبناي تخصيص صددرصد اعتبار جاري بهداشت روستايي در سالهای 1385 و 1386، سرانه اعتبار هر مركز بهداشتي و درماني روستايي مجري برنامه بهترتيب حدود 47 و 53 ميليون تومان بهدست آمد. ساير اقدامهای انجام شده از جمله فعاليتهايي كه برای اجراي بهتر برنامه پزشك خانواده صورت گرفته است، عبارتاند از: ايجاد اشتغال، کاهش زمان دريافت خدمات، کاهش هزينههای رفت و آمد، کاهش خطرات ناشي از رفت و آمد، کاهش اقلام دارويي، کاهش پرداخت از جيب، کاهش سطح هزينههای کمرشکن و جلوگيري از هدررفتن منابع مالي كشور در حوزه سلامت. چنانچه به حدود 25 ميليون جمعيت روستايي و عشاير و ساكنان شهرهاي زير 20 هزار نفر، بدون سطحبندي خدمات، نظام ارجاع و اجراي پزشك خانواده دفترچه بيمه داده ميشد تا آنان رفتاری شبيه رفتار درماني بهطور مثال شهرنشينان يا كاركنان دولت را در پيش بگيرند، بودجه صرف شده براي اين جمعيت در هر سه سطح خدمات، بهرقم بالاتري بالغ میشد. از ديگر فعاليتهايي كه در مورد اجراي برنامه پزشك خانواده صورت گرفت، تشكيل دبيرخانه مشترك در معاونت سلامت و سازمان بيمه خدمات درماني و تنظيم آييننامه اجرايي براي تفاهمنامه مشترك بود. تفاهمنامه یادشده با توجه به ماده 91 قانون برنامه چهارم توسعه اقتصادي، اجتماعي و فرهنگي جمهوري اسلامي ايران و لزوم ارایه خدمات بيمه پايه درماني به تمام جمعيت روستايي و عشايري كشور با تأکید بر استقرار بيمه سلامت با محوريت پزشك خانواده و نظام ارجاع و همچنين به استناد ماده 6 قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعي مبني بر استفاده از ظرفيتهاي دولتي در مواردي كه ميزان فعاليت مؤسسههای غيردولتي كفايت لازم را براي ارایه خدمات نميکند و تبصرههاي یک و 2 ماده 11 همين قانون و با توجه به عدم کفايت ظرفيتهاي غيردولتي در مناطق روستايي و عشايری، پيرو تفاهمنامههاي قبلي بين وزارتخانههای بهداشت، درمان و آموزش پزشكي و رفاه و تأمین اجتماعي است. بر اساس اين تفاهمنامه ادارههای كل بيمه خدمات درماني (خريدار خدمت) و دانشگاههاي علوم پزشكي (ارایهدهنده خدمت) به عنوان دستگاههاي وابسته به دو وزارتخانه، مسؤوليت اجراي مفاد آن را به عهده خواهند داشت. بهرغم تمام موفقيتهاي بهدست آمده، مشکلاتی نیز وجود دارد، از جمله: - اختلال در تعميم و توسعه برنامه به سطح شهرها در ارایه سطح اول خدمات: بدون هماهنگي دو وزارتخانه امكان توسعه و تعميم برنامه ارجاع و پزشك خانواده به جمعيتهاي شهري وجود ندارد. - اولويت انعقاد قرارداد (همانگونه كه در قانون بودجه سال 1388 آمده) به بخش غيردولتي داده شده است حال آنكه شبكه بهداشت و درمان در اولويت قرارگرفته اما اين امر مستلزم نظارت سازمان بيمه خدمات درماني بر نحوه ارایه خدمت و زمان در دسترس بودن آن است. - وجود بيمههاي مختلف و عدم تجمیع صندوقها كه درحال حاضر مشكلاتي را بهويژه در مناطق صنعتي، كارگري و نزديك به شهرها ايجاد كرده است. به عنوان مثال، در استان سمنان از 253716 نفر جمعيت روستايي تحت پوشش حدود 27700 نفر (11درصد) داراي دفترچه بيمه روستايي و مشمول سرانه هستند و بقيه تحت پوشش بيمه تأمین اجتماعي يا ساير بيمهها قرار دارند. در نتيجه، اين استان بهازاي 11درصد جمعيت اعتبار ميگيرد. بهطور قطع اين موضوع برنامه را با مشكلاتی در گسترش آن به مناطق شهري مواجه ميسازد. براي اجراي مناسب برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع، تجميع صندوقهاي بيمهاي موجود از ضرورتها به شمار میآید. راهحلهاي پيشنهادي بهمنظور رفع مشكلات یادشده چند پيشنهاد مشخص ميتواند مبناي اصلاحات قرار گيرد: - هماهنگ کردن وزارت رفاه و تأمین اجتماعي، سازمان بيمه خدمات درماني و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي. - ادغام مجازي منابع بيمهاي با وحدت سياستها و عملكرد آنها. - منابع مالي بيمه خدمات درماني بهطور كامل براي پيشبرد استراتژيهاي تعيين شده و امنيت اجرايي و استمرار بخشيدن به برنامهها و سياستهاي اتخاذ شده، هزينه شود. همانگونه كه بيان شد، نظام ارجاع در حوزه سلامت از دهه 1360 در روستاها در قالب شبكههاي بهداشتي و درماني كشوري در حال اجرا بوده اما عدم ارتباط منطقي در اين نظام كه حلقه اتصال روستا به شهر يعني از مراكز بهداشتي و درماني به بيمارستان است، از مشكلات نظام موجود بود. در اين خصوص چنانچه قرار است به نتايجي كه براي استقرار نظام ارجاع، پيشبيني شده و موردنظر است، دست يابيم، بايد اين امر در شهرها كه در واقع بيشترين هزينههاي سلامت را شامل ميشوند، عملياتي شود. بيشترين هزينههاي پاراكلینیك و دارو و بستري مربوط به شهرها و عدم وجود نظام مشخص است كه در صورت اجراي نظام ارجاع، ضمن كاهش هزينه، بدون اينكه مشكلي در سير اقدامهای بهداشت و درمان شهروندان پيش بيايد، بهدرستي و در كمترين زمان ممكن در مسير درماني لازم هدايت خواهند شد. در اين ارتباط ماده 2 آييننامه اجرايي بند 37 قانون بودجه سال 1387 تكليف کرده كه تا پايان سال باید نظام ارجاع در شهرهاي زير 100 هزار نفر استقرار يابد. همچنين وزارت بهداشت طي ماده 3 همين آييننامه موظف شده تا خطمشيهاي حاكم بر اجراي برنامه اعم از بسته خدمات سلامت، تركيب گروه سلامت، استانداردهاي فيزيكي و راهنماي باليني ارايه خدمات در مراكز را تهيه و ابلاغ کند. بعلاوه طبق مفاد ماده 6 آييننامه يادشده بهمنظور هماهنگي اجرايي و عملياتي برنامه مزبور، ستادي در سطح ملي با مشاركت ذينفعان تشكيل شود و دستورالعملهاي لازم را تدوين و ابلاغ کند. در اين خصوص اقدامهای اجرايي توسط مسؤولان ذيربط در دستور كار قرار گرفته است. اين امر مستلزم عزم و باور جدي تمام مسؤولان و دستاندركاران سلامت كشور در اجراي دقيق، صحيح و متناسب با مقتضيات و شرايط زماني و مكاني است؛ بدين معنا كه برنامه پزشك خانواده بايد بهصورت همهجانبه و كارآمد، با بهرهگيري از تمام امكانات و مقدورات، زمانبندي مشخص و از همه مهمتر استفاده از توان و مشاركت مردم و بخش غيردولتي در راهاندازي و اداره واحدهاي ارایه خدمت، اجرا شود. از آنجا كه شروع اجراي اين طرح در شهرها ميتواند با مشكلاتي پيشبيني نشده همراه باشد، از این رو، ضروري است برای اجراي مناسب، علاوه بر بسيج همه امكانات و خودداري از يك جانبهنگري و بخشينگري و همچنین با داشتن بينشي وسيع و همهجانبه، برنامه بهصورت منعطف اجرا شود. در اين خصوص باید بازنگري در بسته خدمت، تركيب تيم سلامت، مسؤوليتها و شرح وظايف و ... مورد توجه قرار گيرد. از ديگر نكاتي كه ميتواند در اجراي مناسب و موفق طرح مورد عنايت قرار گيرد، اجراي برنامه بهصورت پيشآزما در تعداد محدود و مشخصی از استانها با ويژگيهاي متنوع جمعيتي ، جغرافيايي و ... است تا پس از ارزيابي نتايج حاصل از اجراي طرح در مناطق یادشده و رفع مشكلات و نارساييهاي احتمالي، اجراي آن به ساير نقاط كشور تعميم يابد. بدين ترتيب با اجراي آزمايشي، طرح یادشده قبل از اجرا، به سبب وجود پارهاي مسایل و مشكلات قابل رفع، محكوم به شكست نخواهد بود. توجه داشته باشيم كه هدف از اجراي برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع در حوزه سلامت دسترسي مناسب و بهموقع آحاد جامعه به خدمات و رضايتمندي مردم است. پینوشت: * آخرین آمار و اطلاعات، مربوط به آمار منتشر شده برنامه پزشک خانواده مربوط به سال 1386 است. * مدیر بهداشت و سلامت دفتر برنامهریزی اجتماعی ** کارشناس دفتر برنامهریزی اجتماعی |
||
